Image
27 de diciembre de 2022 Visto 346 veces

Epistaxis pediátrica

Dra. Ximena Maul
Profesor Asistente
Pontificia Universidad Católica de Chile
Hospital La Florida

La epistaxis en pediatría es un problema común, habitualmente autolimitado y rara vez una condición severa. Pese a ser una condición autolimitada, 10% de los papás de niños con epistaxis relatan un compromiso significativo de su calidad de vida. Solo en algunos casos esta será una señal de una condición subyacente severa como un problema en la coagulación o un tumor. La epistaxis en niños alcanza cifras tan frecuentes como 30% de los niños entre 2 y 5 años, 56% de 6 a 10 años y 64% de 11 a 15 años. La mayoría de las veces el sangrado en niños se origina en la parte anterior de la nariz en el plexo de Kiesselbach (Figura 1), es por esta razón que la compresión de las alas nasales por 5 a 10 minutos es habitualmente un tratamiento suficiente para detener el sangrado en la mayoría de los niños. La causa más frecuente de epistaxis en niños es el trauma digital. Este último puede estar en relación a mal hábito del niño o una causa subyacente como rinitis alérgica o infecciones respiratorias. Existe una influencia climática ya que el aire seco favorece la sequedad de la mucosa nasal, formación de costras, manipulación y sangrado. También se ha encontrado asociación directa con el aumento de temperatura en los meses de verano, motivo por el cual aumenta este motivo de consulta en estos meses. Otras causas incluyen el trauma nasal externo con o sin fractura nasal. Los medicamentos asociados a epistaxis incluyen el uso de corticoides nasales, que pueden originar sangrado si se utilizan apuntando hacia el tabique nasal. Es importante educar acerca de la forma de aplicación de éstos hacia lateral en las fosas nasales y no apuntando hacia el septum. Otros medicamentos incluyen anticoagulantes y antiinflamatorios no esteroidales. Los tumores sólidos son una causa infrecuente de sangrado, de éstos, el más común es el angiofibroma de nasofaringe que afecta a niños de sexo masculino más frecuentemente entre los 10-16 años, tumor vascular benigno de comportamiento agresivo. Los tumores malignos son muy raros como causa de epistaxis en niños, algunos de ellos son Linfoma No Hodgkin y rabdomiosarcoma entre otros. Causas onco-hematológicas asociadas a epistaxis como leucemia y linfoma pueden predisponer a sangrado por trombocitopenia. Las alteraciones de la coagulación deben sospecharse en pacientes con equimosis frecuente o historia familiar positiva. En niños con epistaxis recurrente, hasta 1/3 de ellos puede tener una alteración de la coagulación de las cuales la más común es la Enfermedad de Von Willebrand.

El tratamiento de la epistaxis incluye intervenciones escalonadas desde la compresión manual, uso de ungüento nasal, spray vasoconstrictor, cauterización, taponamiento nasal, cirugía (electrocauterio y/o ligadura arterial) o embolización. En cuanto al manejo inicial en la casa por los padres o cuidadores, es muy importante conocer la técnica de compresión nasal adecuada, lo correcto es la compresión de las alas nasales de acuerdo a lo señalado en la Figura 2. Este tipo de compresión actúa directamente sobre el plexo de Kiesselbach donde se originan sobre el 90% de los sangrados en niños y permite resolver el problema en la mayoría de los casos. En la consulta del otorrinolaringólogo, éste definirá la localización del sangrado, si se trata de un sangrado del septum anterior (lo más frecuente) o un sangrado posterior que es poco común en niños. Cuando es posible localizar un sangrado activo en la zona anterior, es común la cauterización con nitrato de plata en la consulta para detener el sangrado. El taponamiento nasal es otra alternativa de tratamiento aunque menos frecuente en niños pequeños. Este puede realizarse con agentes reabsorbibles o no reabsorbibles, los agentes reabsorbibles tienen la ventaja de producir menos discomfort durante la instalación y no requerir otro procedimiento de extracción con la incomodidad y riesgo de resangrado al retirar. La cirugía como tratamiento de la epistaxis en niños es poco frecuente alcanzando el 1% de pacientes hospitalizados con epistaxis. La indicación está dada por la falla de otros procedimientos o para aplicar un procedimiento estándar en un paciente que no colabora en la consulta. La cirugía puede implicar cauterio de los puntos sangrantes y/o ligadura arterial, mas frecuentemente de la arteria Esfenopalatina. La embolización como tratamiento de epistaxis es un tratamiento poco frecuentemente utilizado en que se ocluye un vaso sanguíneo por vía endovascular para reducir el flujo sanguíneo al sitio de sangrado y requiere de un radiólogo intervencionista entrenado para su realización.

En la Figura 3 se presenta un algoritmo de manejo de epistaxis activa en niños.

Figura 1. Plexo de Kiesselbach. Está ubicado en la zona anterior del tabique nasal, donde se origina el 90% de los sangrados nasales en niños

 

Figura 2. Compresión nasal adecuada, se realiza compresión de las alas nasales.


Figura 3. Algoritmo de tratamiento de Epistaxis activa en niños

Referencias

  1. Thorsten Send et al, Etiology, Management, and Outcome of Pediatric Epistaxis, Pediatric Emergency Care • Volume 00, Number 00, 2019
  2. Tiffany P. Baugh et al, Epidemiology and Management of Pediatric Epistaxis, Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation 2018
  3. John F. Damrose et al Pediatric Epistaxis, The Laryngoscope, Laryngoscope 116: March 2006